インシデントの事後分析 テンプレート

これはフィードバックを共有するための安全なスペースです。

• 広く意見を受け入れる気持ちで耳を傾ける

• 全員の経験に価値があることを念頭に置く

• 非難するのではなく、根本原因を見つけることに集中する

発生したインシデントの内容、インシデント重大度の根拠、その影響が続いた期間を記載してください。
事実だけに集中します。個人の行動や名前を特定しないようにします。下の付箋を使って空欄を埋めましょう。

注目すべきリードアップ イベント、アクティビティの開始、最初の既知の影響、およびエスカレーションを追加します。決定や変更があった場合は、インシデントが終了したタイミングと注目すべき影響後のイベントを記録します。
セッションの前にこれを追加して、時間を節約します。

影響の説明を出発点として、なぜ起こったのかを質問します。その影響をメモします。なぜ起こったのか、なぜその影響があったのかを質問します。根本原因にたどり着くまで、「なぜ」を質問し続けます。
「なぜ」の質問に付箋を付けて、必要な回数だけ何度もその理由を答えます。

アクション、関連インシデント、機会についてグループでふりかえります。