Szablon analizy post-mortem incydentu

Jest to bezpieczna przestrzeń do otwartego przekazywania opinii:

• Słuchaj, zachowując otwarty umysł.

• Pamiętaj, że doświadczenie każdej osoby jest ważne

• Skoncentruj się na znalezieniu głównej przyczyny, a nie obwinianiu.

Wskażcie, co i dlaczego się stało, jaka była istotność incydentu i jak długo trwały jego skutki.
Trzymajcie się faktów. Unikajcie wskazywania indywidualnych działań lub konkretnych osób. Możecie użyć poniższych karteczek samoprzylepnych, aby wypełnić puste miejsca.

Dodaj istotne zdarzenia poprzedzające, rozpoczęcia aktywności, pierwszy odnotowany wpływ oraz eskalacje. Odnotuj wszelkie decyzje lub wprowadzone zmiany, uwzględnij czas zakończenia incydentu oraz istotne zdarzenia następcze.
Dodaj te informacje przed sesją, aby zaoszczędzić czas.

Zacznijcie od opisania wpływu incydentu i zadajcie pytanie, dlaczego wystąpił. Odnotujcie wpływ, jaki wywarł incydent. Zapytajcie, dlaczego do tego doszło oraz dlaczego wpływ był taki, a nie inny. Następnie stawiajcie kolejne pytania „dlaczego”, aż dotrzecie do głównej przyczyny.
Dodawajcie karteczki samoprzylepne, aby pytać „dlaczego” i odpowiadajcie „ponieważ” tyle razy, ile trzeba.

Zastanówcie się jako grupa nad czynnościami, powiązanymi incydentami i możliwościami.